张玉琴教授治疗糖尿病肠病经验(2)
2.2.3 疏肝健脾 如《景岳全书·泄泻》曰:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然[15]。”郁怒伤肝,肝气不疏,横逆犯脾,脾失健运,升降失司,而成泄泻。治宜疏肝健脾止泻,方用痛泻要方或柴胡疏肝散加减。
2.2.4 清热利湿 《素问·至真要大论》曰:“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。”感受湿热之邪,湿毒炽盛伤脾,亦或火热之邪下移大肠,热湿并进,湿热交迫,大肠传导失利,发为泄泻。治宜清热利湿止泻,方用葛根芩连汤加减。
2.2.5 消食和胃 《景岳全书·泄泻》云:“饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤……乃致合污下降而泻痢作矣[15]。”病者饮食不节,或过食肥甘厚味,或进食生冷不洁之品,饮食内停,胃肠阻滞,传导失司,清浊不分,泄泻乃作,治当消食和胃止泻,方用保和丸加减。
3 医案举隅
李某某,女,62岁。以间断口干口渴20余年,加重伴腹泻3 d为主诉入院,患者20余年前于当地医院确诊为2型糖尿病,现应用诺和锐30笔芯早32 u晚30 u餐前皮下注射以降糖,血糖控制在空腹13~14 mmol/l,餐后2 h血糖20 mmol/l。近3天出现腹泻症状,水样便,未用药物治疗,遂来诊,症见:口干口渴,乏力,口苦,视物欠清,手足疼痛,周身瘙痒,纳少,夜寐欠安,小便少,大便溏,每日约6~8次,舌质暗、苔薄黄,脉沉细。既往史:糖尿病周围神经病变病史,高血压病史。查体:BP:120/80 mm Hg,神情,语利,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心音钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢无浮肿,双足背动脉波动可扪及。辅助检查:C反应蛋白,CRP:12.30 mg/L。钾,K:4.03 mmol/L。尿酸,UA:426 μmol/L。尿系列:白细胞,WBC:57.0/μL。尿蛋白,PRO:2+。亚硝酸盐,NIT:+。尿胆红素,BIL:1+。便常规+潜血:隐血试验,B-QX:阴性。糖化血红蛋白,HbA1C:10.30%。尿微量白蛋白,MALB:62.4 mg/L。血细胞分析:RBC:3.58 1012/L。白细胞*,WBC:10.71 109/L。葡萄糖,GLU:10.38 mmol/L。尿培养:大肠埃希菌,ECO:≥108cfu/L。经培养无霉菌生长,便培养:未见异常,泌尿系彩超:未见异常。诊断:消渴病,泄泻。治则:益气升阳、健脾利湿止泻。
处方:太子参25 g,黄芪75 g,黄连25 g,姜半夏15 g,炙甘草10 g,陈皮15 g,茯神 20 g,茯苓25 g,盐泽泻20 g,防风15 g,羌活25 g,独活25 g,北柴胡15 g,白芍15 g,炒酸枣仁50 g,牡蛎30 g,麦冬30 g,地黄20 g,五味子15 g。7剂后患者腹泻减少,但见双眼睑浮肿,予原方去茯神,加大腹皮25 g,桑白皮25 g,以助渗湿利水之功,再5剂后,眼睑浮肿消失,但见舌质暗淡,与上方去大腹皮、桑白皮,加丹参30 g,以助活血通络之力,7剂后,腹泻已愈,追访半年,再无腹泻症状。
按语:该医案患者消渴日久,正气虚衰脾胃羸弱,脾之清气不升反降,胃之浊气不降反升,清浊混杂,发为泄泻。治宜益气升阳、健脾利湿止泻。选用升阳益胃汤加减。本方以黄芪健脾益气为君药,以太子参、茯苓、白术、炙甘草四君子汤健脾益气。陈皮、半夏燥湿理气。羌活、独活、防风、柴胡助肝之疏泄,促脾胃之升降,茯苓、泽泻淡渗利湿,佐以黄连防止风药过燥,配炙甘草以缓急和中,调和诸药等[5]。全方着重于脾胃,以益气健脾为主,兼升阳、利湿、止泻于一体,共奏止泻之功。
4 小结
糖尿病腹泻是临床上常见的糖尿病肠病症状之一,张玉琴教授认为糖尿病腹泻与中医的消渴泄泻基本一致,糖尿病腹泻的主要病机是脾虚湿盛与脾肾阳虚。临床辨证,不仅当遵守泄泻的一般治疗规律,还应当结合消渴病本身的病机特点,消渴易耗阴津,病之初起主要表现为阴虚、气虚,消渴日久,阴损及阳,出现阳虚。本病虽以虚为本,但亦有实邪,多为湿热、气滞、食积等。临证辨证,根本于脾肾,兼顾其所夹实邪,治法常消补同施,标本兼治。
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[4] 李昌祁.糖尿病最新进展[M].北京:中国医药科技出版社,1993:43-50.
[5] 富克非.张玉琴教授从脾肾论治糖尿病肠病[J].中国现代药物应用,2015,9(10):223.
文章来源:《胃肠病学和肝病学杂志》 网址: http://www.wcbxhgbxzz.cn/qikandaodu/2021/0320/478.html
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