年欧洲儿童胃肠病学肝病学和营养协会波尔图炎(2)
IBD内镜下黏膜特点及组织病理学表现与疾病的严重程度、后续的治疗及内镜监测频率密切相关。通过内镜下黏膜评估指导治疗,可促进黏膜愈合。有学者通过相关研究证实,在临床实践中,平均24周左右进行内镜评估可促进黏膜愈合[4]。但是,不能仅仅为了达到黏膜愈合的目的,而增加内镜检查的频率,还应考虑到儿科患者麻醉次数将会增多,不良反应就会增大。近年来,为了更直观地比较内镜下黏膜病变的变化及更好地指导治疗,提出了一些评分系统。如SES-CD、CDEIS,由于CDEIS评分系统较复杂,SESCD 应用简单且与CDEIS 关联密切,因此,目前对于CD 多运用SES-CD 评分。对于UC 主要运用Mayo 内镜评分及UCEIS[4-5]。国际IBD研究组织(International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Diseases,IOIBD)指出:黏膜完全愈合指SES-CD或CDEIS 且Mayo 或UCEIS 评分为0。SES-CD 或CDEIS≤2且Mayo或UCEIS≤1视为内镜下缓解。内镜下反应是指CDEIS降低大于5分或SES-CD降低至少2分,UC Mayo内镜评分降低至少1分或UCEIS降低至少2 分。相对来讲,内镜下反应指内镜评分较最初降低至少50%[6-7]。关于IBD 生物标志物,如C 反应蛋白及粪便钙卫蛋白,由于目前尚缺乏足够证据说明单独运用生物标志物可进行治疗选择,故其只作为评估黏膜炎症的指标[6]。有学者通过相关研究发现,IBD 组患儿粪便钙卫蛋白阳性率100%,非IBD 组中仍有54%患儿粪便钙卫蛋白呈阳性,故粪便钙卫蛋白水平升高可反映炎症活动,但不能鉴别IBD与非IBD,也不能单独指导治疗选择[8]。
3 小肠的内镜检查
3.1 推荐意见
在评估小肠黏膜炎症时,胶囊内镜(capsule endoscopy,CE)可补充磁共振小肠造影(magnetic resonance enterography,MRE)检查(证据水平3,推荐等级C)。怀疑CD时,可行CE或MRE(证据水平3,推荐等级C)。
确诊CD后,MRE优于CE,尤其在有肠狭窄风险时(证据水平3,推荐等级C)。
当临床高度怀疑CD而无肠道狭窄时,即使MRE未发现病变,也应行CE检查,因其对黏膜病变的评估更敏感(证据水平3,推荐等级C)。
在CE检查前,必须排除肠狭窄等情况,因为胶囊滞留是检查过程中最大的不良反应,虽然其几乎不造成任何后遗症(证据水平3,推荐等级C)。
建议使用内镜疾病活动度评分来指导后续小肠胶囊内镜随访以及评估药物治疗反应(证据水平4,推荐等级C)。
如果怀疑有肠道狭窄或CE结果不确定而需要行黏膜活检时,建议使用推进式或气囊辅助式肠镜检查(成人证据水平3,儿童证据水平4/推荐等级C)。
3.2 实践要点
①目前对于CE 检查前准备没有统一的方案。但是,检查前做好肠道清洁可改善内镜下视野。规约范围从隔夜禁食到标准的回结肠镜肠道准备,建议检查前一天饮入25 mL/kg至1L的聚乙二醇溶液,胶囊吞入之前口服西甲硅油,这样可使内镜下视野更清晰。②CE适用年龄为2岁及以上可吞咽胶囊的儿童。对于体质量8 kg以上的患儿可以通过胃镜放置胶囊内镜。③怀疑CD时,对于选择CE或MRE,还是两者都选择,取决于当地的医疗条件及医师的专业知识。④在CE检查前需运用MRE,探路胶囊或多种方式结合来评估肠道是否有狭窄。当MRE检查怀疑有肠道狭窄时,在CE检查前需先运用探路胶囊。⑤根据CE检查发现病变位置,从而为经口或经肛门内镜检查提供最优路线。⑥由于Lewis评分较易通过胶囊内镜软件系统计算且运用广泛,故建议用其作为胶囊内镜评分。评分<135分认为是正常的或无临床意义的黏膜炎症改变,评分在135~790 分之间为轻度,评分>790 分为中到重度。⑦CE 或肠镜的选择由当地医疗条件及专家决定,然而,由于胶囊内镜侵袭性较小,在没有肠道狭窄时,通常更偏向于选择胶囊内镜。
胃镜、回结肠镜及黏膜活检对IBD的诊断及随访十分重要,但为了更好地观察小肠黏膜情况及对疾病进行分型,需行MRE或CE检查。由于CE对黏膜病变更敏感,因此,可作为MRE的补充检查,即使在MRE未发现病变时,也应进行CE检查[9]。欧洲胃肠内镜协会推荐,当怀疑CD而无肠道狭窄时,对小肠黏膜病变评估可首选CE 检查[10]。胶囊内镜也有缺点,对于儿科患者易出现胶囊滞留。胶囊内镜吞入胃肠道后通常在2周内排出,若超出此时间,则认为胶囊滞留。当出现胶囊滞留时,若胃镜或肠镜可到达胶囊位置,则通过内镜取出,极少部分病例,则需外科手术取出。近年来,CE 的年龄范围进一步推广,2 岁以上可吞咽胶囊患儿可行CE 检查,对于无法吞咽胶囊者可使用胃镜将胶囊放置于十二指肠。有文献报道,CE检查最小年龄为10 个月,最低体质量患儿7.9 kg[11]。对于CE检查前肠道准备,目前没有专门的方案。有学者通过相关研究推荐,聚乙二醇溶液联合西甲硅油可明显减少肠内容物潴留,检查前一天饮入25 mL/kg至1L的聚乙二醇溶液,胶囊吞入前30分钟口服20 mL西甲硅油,从而提高内镜下视野清晰度[12-13]。对于CE评分,目前运用较多的为Lewis评分,评分<135分认为是正常的或无临床意义的黏膜炎症反应,135~790分之间为轻度黏膜炎症反应,评分>790 分为中到重度黏膜炎症反应[14]。
文章来源:《胃肠病学和肝病学杂志》 网址: http://www.wcbxhgbxzz.cn/qikandaodu/2021/0225/439.html
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