年欧洲儿童胃肠病学肝病学和营养协会波尔图炎(3)
4 治疗性内镜检查
4.1 推荐意见
肠狭窄长度较短(≤4cm)且内镜可达到时,建议行内镜下球囊扩张(成人证据水平2,儿童证据水平3推荐等级C)。
4.2 实践要点
①在肠道狭窄长度>4 cm,或有多处狭窄时,由于产生并发症的风险更高,故推荐避免内镜下球囊扩张术。②在行内镜球囊扩张之前,推荐运用MRE或小肠超声造影检查对肠道狭窄的长度、数量及性质(炎性或纤维性)有一定了解。③根据内镜医师的专业知识、患者偏好、成功概率及狭窄的性质来建议患者行手术治疗(肠切除或肠狭窄成形术)或内镜球囊扩张术。④当存在瘘管、脓肿时,由于肠穿孔风险增加,不建议行内镜球囊扩张术。⑤由于目前尚无足够证据,故不推荐行球囊扩张术或支架置入时病灶内注射糖皮质激素或英夫利昔单抗。
肠狭窄是IBD较常见的并发症,CD较UC更常见。有报道,1/3 的患者在诊断后10 年内会出现肠狭窄,大约80%的患者在确诊后10 年内可能会经历至少1次手术治疗。为了保证肠道完整性,近年来对于某些狭窄可行内镜下球囊扩张术。且在过去几十年,内镜下球囊扩张逐渐成为成人CD 的安全、有效的治疗手段,特别是对于回盲部狭窄[15]。但并不是所有的狭窄均可行球囊扩张,其适应证总结为:单发、长度短(≤4 cm)且不伴有活动性深溃疡或瘘管的狭窄,CD术后吻合口狭窄也是其适应证[16]。目前对于儿科患者,不论是球囊扩张还是支架置入,相关研究及报道都较少见,其对于儿科患者肠狭窄治疗的有效性及安全性还有待进一步研究。
5 癌症监测
5.1 推荐意见
儿童UC 建议在发病后10 年开始进行癌症监测。对于年龄较大的患儿(>16岁),如出现以下危险因素中任何1项,则应在发病后8年开始监测,即:广泛性结肠炎;持续活动性结肠炎;一级亲属中有50岁以下患结肠癌者(证据水平5,成人证据水平2;推荐等级C)。
对于IBD合并原发性硬化性胆管炎患者,应在原发性硬化性胆管炎确诊后开始,每年一次或至少隔年一次回结肠镜检查。对于<12 岁患儿,可根据其各自危险因素的不同(疾病持续时间,家族史,活动性结肠炎,疾病范围),适当延迟监测时间(证据水平4,推荐等级C)。
内镜监测建议在疾病静止期进行,从而减小发育异常的假阳性影响(证据水平4,推荐等级C)。
5.2 实践要点
①内镜监测时间间隔应根据患者各自所占危险因素不同而个体化设置(广泛性结肠炎,持续活动性结肠炎,结肠癌家族史):高风险者每年1次内镜监测(>2个危险因素);中等风险者每3年1次内镜监测(>1个危险因素);无任何危险因素者每5年1次内镜监测。②如果条件允许,推荐高清晰度回结肠镜结合靛胭脂或亚甲蓝染色色素内镜检查进行内镜监测,否则,也可以用窄带成像内镜检查。③激光共聚焦内镜可能在描述监测中发现的病变方面发挥作用。④当无高清晰度内镜或色素内镜时,则应取大量活检(每隔10 cm肠道分别在4个部位活检,每部位取2~4处标本)。其次,还应在狭窄,凸起等肠黏膜处活检。
长病程UC、CD 患者,其患结直肠癌风险明显高于正常人群,长程UC患者癌变风险逐年增高,为每年0.5%~1.0%,患病10年的累积危险度为2%,20年达到8%,30年以上则为18%[17]。因此,对于发病较早的IBD患者应及早进行癌症监测,尤其是存在IBD相关癌变危险因素的患者,更应积极监测。IBD 大多数异型增生病变识别困难,相关指南推荐在肠道进行分段随机大量活检,这样难免有些耗时费力。因此,随着新技术的出现,目前多采用靛胭脂或亚甲蓝染色色素内镜检查,从而提高病变的敏感度。有学者通过相关研究发现,对于IBD 相关异型增生和结直肠癌,靛胭脂染色放大色素内镜检查联合窄带成像技术可检出更多的癌前病变,从而改善患者预后[18]。同时,相关文献指出:激光共聚焦内镜在IBD的诊断中较传统白光内镜有很大优势,可早期发现黏膜病变,在IBD 的鉴别诊断、炎症反应活动度评估、预测复发等方面发挥重要作用[19]。
综上,内镜检查作为IBD 诊断的重要工具,在儿童IBD 中将运用越来越多。目前尚缺乏专门的儿童IBD内镜检查指南。因此,2018年欧洲儿童胃肠病学、肝病学和营养协会波尔图儿童IBD组对于儿童IBD内镜检查,从诊断、内镜监测、小肠的内镜检查、治疗性内镜检查、IBD 相关癌症监测5 个方面提出若干推荐意见及实践要点。本文希望通过对其解读,能够为临床医师提供帮助,做到早诊断、早治疗、密切监测,从而改善患者预后。
文章来源:《胃肠病学和肝病学杂志》 网址: http://www.wcbxhgbxzz.cn/qikandaodu/2021/0225/439.html
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