细菌感染诱发慢加急性肝衰竭的研究进展(2)
Fernández等[13]研究表明,与ACLF发生时无细菌感染的患者相比,细菌感染诱发的ACLF患者多器官功能衰竭的发生率更高,包括肾衰竭(52.2%)、凝血功能衰竭(39.1%)、肝衰竭(35.0%)、循环衰竭(34.1%)、脑衰竭(30.9%)、呼吸衰竭(20.5%),ACLF 2~3级发生率为49%,28 d和90 d死亡率分别为35.5%和50.5%。YIN等[9]研究显示,细菌感染诱发的ACLF患者多器官功能衰竭的发生率分别为肝衰竭60.9%、肾衰竭56.5%、凝血功能衰竭60.9%、循环衰竭28.3%、脑功能衰竭17.4%、呼吸衰竭15.2%,与其他诱发事件相比,仅有细菌感染诱发的ACLF患者更有可能发生肾衰竭,而较少可能发生肝衰竭或脑功能衰竭,ACLF 3级的发生率为43.5%。Shi等[11]研究表明,与其他诱发事件相比,细菌感染为主的肝外诱发事件所导致的ACLF,大部分发生在非HBV肝硬化患者中,肝外器官衰竭发生率更高,尤其以肾衰竭(40.1%)或肾功能不全发生率更高为主。虽然细菌感染为主的肝外诱发事件与肝内诱发事件所导致的ACLF患者28 d死亡率相似,但前者所导致患者90 d和1年的死亡率显著高于后者,分别为68.3%和74.6%[11]。
由此可见,与ACLF发生时无细菌感染的患者及其他事件诱发的ACLF患者相比,细菌感染诱发的ACLF患者多器官功能衰竭发生率更高,以肾衰竭为主,且ACLF 2~3级的发生率更高,患者死亡率也更高,因此,当考虑患者为细菌感染诱发ACLF时,应严密加强对患者多器官功能的监测,尤其是肾功能,及时评估患者各器官功能及使用各种生命支持系统,如人工肝、肾脏透析、呼吸机等,及时、准确、合理地使用抗生素,有效控制细菌感染,防止不良预后的发生,且还应加强对该类患者的长期监控、随访,防止远期死亡的发生。值得注意的是,Richard 等[4]认为,诱发事件的类型与ACLF患者的死亡率无关,这可能是因为,该研究仅对患者28 d的死亡率进行了统计,正如 Shi等[11]的研究显示,肝内肝外诱发事件所导致的ACLF患者有相似的短期高死亡率,但肝外诱发事件所导致的ACLF患者长期死亡率明显高于肝内诱发事件,差异具有统计学意义,因此,ACLF患者的短期死亡率与细菌感染无关,但长期死亡率与其密切相关。
国际上用于预测ACLF患者预后的评分工具较多,其中,CLIF-C-ACLFs在肝外诱发事件所导致的ACLF患者中具有最高的预测价值[11]。WBC及肌酐水平升高、肝性脑病、呼吸衰竭、循环衰竭是肝外因素诱发ACLF 患者28 d死亡率的预测因素[11]。Bajaj等[20]研究显示,细菌感染相关的ACLF、二次感染、入院时高MELD值及高WBC值、低蛋白血症、低平均动脉压可预测ACLF患者30 d死亡率。因此,针对不同诱发事件选择正确的预后评分工具并正确评估患者的死亡风险因素,且尽早(ACLF诊断后的第3天和第7天)进行评估[14],有助于指导医师及时采取正确的预防措施,有利于改善患者的预后。
(二)诱发ACLF发生的细菌感染类型 Fernández等[13]研究显示,诱发ACLF的细菌感染中,除皮肤软组织感染、难辨梭状杆菌感染及未经证实的感染外,各种类型的感染都很常见,主要为自发性细菌性腹膜炎(SBP)、肺炎和尿路感染,分别为9.8%、7.7%、6.0%,且在ACLF 3级中发生率更高,ACLF诊断时出现的细菌感染更容易进展到严重脓毒血症(sepsis)/脓毒血症性休克,发生率为49%,感染部位与患者死亡率明显相关,尤其是SBP,与患者90 d死亡率明显相关。Mücke等[14]的研究显示,诱发ACLF最常见的是SBP(32.4%),其次是肺炎(25.4%),主要为社区获得性感染(52.1%),通过多变量分析,SBP、肺炎与患者30 d和90 d死亡率独立相关。Duseja等[17]研究显示,因社区获得性感染诱发的ACLF患者入院时主要表现为SBP,占61%,其次为皮肤软组织感染(25%)、尿路感染(8%)、自发性菌血症(1%)和肝脓肿(1%)。Lopes-Secundo等[18]研究表明,诱发ACLF最常见的为SBP,其次是尿路感染、肺炎和蜂窝组织炎,但感染部位与患者死亡率无关。 Sersté等[10]也认为,感染部位与ACLF患者死亡率无显著相关性。有多项研究显示,院内感染与ACLF的发生及患者的死亡率显著相关[13,19-20]。
综上所述,诱发ACLF最常见的是SBP、肺炎、尿路感染,社区获得性感染是入院前诱发肝硬化患者发生ACLF的主要感染类型,而院内感染是诱发长期、多次住院的肝硬化患者发生ACLF的主要感染类型,且与患者的死亡率显著相关。但诱发ACLF的细菌感染部位是否与患者的死亡率存在必然联系,还存在争议,这可能与各研究所纳入的样本来源、大小不同有关,今后可能还需进行大样本、多中心、前瞻性研究,以明确感染部位与患者死亡率的关系。
文章来源:《胃肠病学和肝病学杂志》 网址: http://www.wcbxhgbxzz.cn/qikandaodu/2021/0624/524.html
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